SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………….
NIP : ……….
Pangkat/Gol. : ………
Jabatan : WD II/Kepala Biro/Sek.Lembaga/Adir II
Unit Kerja : ………. Universitas Negeri Yogyakarta
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …..
NIP : …..
Pangkat/Gol. : …..
Jabatan : …..
Unit Kerja : ….. Universitas Negeri Yogyakarta
Selama menjadi PNS tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat, dan telah memenuhi syarat untuk diusulkan mendapat Satyalancana Karya Satya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya apabila di kemudian hari terdapat kesalahan, kami bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat yang diitimbulkan oleh kesalahan tersebut.
Yogyakarta, 11 Januari 2017
WD II/Kepala Biro/Sek.Lembaga/Adir II,
……………...
NIP. ……………………